CONSULTAŢIA PRENATALĂ
Sarcina este o stare fiziologică dar care trebuie urmărită cu atenţie de către obstetrician. Unul din principalele obiective ale consultaţie prenatale este identificarea sarcinilor cu risc, a acelor situaţii în care sarcina nu se mai încadrează în limitele fiziologicului. Este de prefarat ca un număr cât mai mare de sarcini cu risc să fie identificate de la prima consultaţie.
Scopul consultaţiei prenatale
- reducerea riscului obstetrical, matern şi fetal;
- naşterea la termen a unui făt eutrofic, sănătos;
- reintegrarea ulterioară în societate a femeii.
Obiective
- depistarea tuturor factorilor de risc;
- verificarea funcţională a organelor/sistemelor materne care în noua situaţie vor fi suprasolicitate;
- supravegeherea dezvoltării fătului;
- dirijarea condiţiilor de igienă a sarcinii;
- pregătirea fizică şi psihică în vederea naşterii.
Prima consultaţie prenatală
Se face la solicitarea gravidei, de preferat cât mai precoce, în primul trimestru de sarcină şi presupune:
- anamneza;
- examen clinic general;
- examen obstetrical;
- investigaţii paraclinice;
- încadrarea gravidelor în categoria celor cu risc
crescut.
Anamneza
- antecedente heredo-colaterale: boli genetice, malformaţii, gemelaritate;
- antecedente personale fiziologice;
- antecedente personale patologice;
- antecedente personale: vârsta, domiciliu, condiţii de viaţă, profesie;
- antecedente obstetricale: paritatea, patologia sarcinilor sau naşterilor anterioare (HTAIS, DPPNI, placenta praevia,prezentaţie pelviană, prematuritate);
- istoricul sarcinii actuale;
- stabilirea vârstei gestaţionale (ultima menstruaţie şi ecografie).
Examen clinic general
- apreciază starea funcţională a tuturor organelor şi sistemelor, tipul constituţional, starea de nutriţie (înăţimea, greutatea, puls, tensiune).
Examen obstetrical
- inspecţia regiunii vulvare;
- examen cu valve (col, vagin);
- tuşeu vaginal (col, uter, anexe, configuraţie bazin).
Paraclinice
- grupa de sânge şi Rh. În caz de Rh- se determină şi la soţ Rh-ul, iar în caz de Rh+ al soţului, la viitoarea mamă se dozează anticorpii anti Rh;
- Hb, Ht, test serologic pentru LUES;
- examenul secreţiei vaginale/examen Babeş Papanicolau;
- examen de urină pentru depistarea protenuriei, glicozuriei şi bacteriuriei – urocultură şi antibiogramă;
- glicemia;
- HIV – SIDA, toxoplasmoza, rubeola, CMV, HSV;
- ecografia pentru confirmarea sarcinii intrauterine şi a viabilităţii produsului de concepţie;
- dublu test, triplu test, amniocenteza – dacă se impune.
Încadrarea gravidelor în categoria celor cu risc crescut:
- circumstanţe psihosociale – sarcina nedorită, familii dezorganizate, alimentaţia deficitară, domiciliu în zone geografice greu accesibile;
- factori generali: vârsta sub 20 sau mai mare de 35 de ani, marile multipare, înălţime sub 1,55 m, greutate sub 45 kg, izoimunizare Rh, boli autoimmune;
- antecedente ginecologice – obstetricale: uter cicatricial, malformaţii genitale, sterilitate tratată, operaţii plastice în sfera genitală, avort, naştere prematură, naştere cu hemoragii în delivrenţă, lehuzie cu sindrom infecţios sau boală tromboembolică, naşteri de copii malformaţi, hipotrofici, macrosomi;
- boli preexistente: cardiopatii, HTA, anemie, diabet, hipertiroidism, hipotiroidism, afecţiunii respiratorii, nefropatii, infecţii cronice, boli infecţioase, hepatita cronică, afecţiuni ortopedice – cifoscolioza, şchiopătare;
- intoxicatii: alcoolism, tabagism, medicamente, stupefiante;
- sarcina complicată prin: distocii osoase, de prezentaţie, creşterea anormală în greutate, disgravidia de ultim trimestru, creşterea anormală a volumului uterin – gemelaritate, polihidramnios, oligoamnios, incompetenţa cervicală, fals travaliu, hemoragii după săptămâna 20, durata sarcinii în afara termenului normal.
În funcţie de aceşti factori se calculează scorul de risc şi vom avea gravide cu risc mic, crescut şi sever.
Consultaţia prenatală în trimestrul II
- se efectuează lunar;
- are ca scop: prevenirea anemiei, depistarea HTAIS, combaterea naşterii premature;
- controlul ecografic – se efectuează morfologia fetală la 18-19 saptamani respectiv 22-23 saptamani
Consultaţia prenatală în trimestrul III
- scop: prevenirea patologiei de sarcină, stabilirea datei concediului prenatal şi a DPN;
- se urmăreşte: măsurarea TA, greutate, prezenţa sau absenţa edemelor, stabilirea prezentaţiei;
- investigaţii paraclinice: serologie pentru LUES, examen sumar de urină – lunar, Hb, Ht, examen secreţii vaginale;
- ecografie: determină prezentaţia, greutatea fetală, starea fătului, cantitatea de LA, gradul de maturaţie şi localizarea placentei;
- vaccinarea antitetanică;
- pregătirea psihologică pentru naştere;
- în caz de incompatibilitate Rh – dozare anticorpi.
IGIENA SARCINII
- Igiena alimentaţiei
În sarcină trebuie să se asigure un regim alimentar normocaloric, glucidic, proteic, lipidic echilibrat şi diversificat. Necesarul caloric al gravidei variază între 2200-3000 de calorii/24ore. Nevoile calorice sunt acoperite în proporţie de 60% de glucide, 25% lipide, 15% proteine.
Aportul caloric va fi suplimentat la gravidele subnutrite anterior sarcinii sau la cele ce desfaşoară activităţi fizice intense şi redus la gravidele cu obezitate sau la cele care prezintă creştere ponderală excesivă, depăşind maxima admisă de 12-13 kg până la termen.
Aportul mineral
- aportul de NaCl este de 4 – 6 g/zi;
- aportul de Calciu este de 0,8 g/zi, dar la gravide e necesar o suplimentare de 0,5 – 0,8 g, acoperită prin dieta adecvată ce include lapte şi derivaţi, ouă, carne şi legume;
- aportul de Fe este de 1000 mg/zi. Anemia prin deficit de fier apare în următoarele situaţii: aport insuficient, vărsături prelungite, sarcini prea apropiate în timp, sarcini anterioare cu hemoragii importante;
- aportul de vitamine: C, D, B1, B6, B12, acid folic sunt acoperite printr-un regim alimentar echilibrat, compus din carne, lapte, ouă, legume şi fructe. Alimentele vor fi întotdeauna prospete, preparate cât mai simplu. Vor fi evitate conservele, mâncărurile grase, prăjelile, condimentele, ceaiul negru, cafeaua concentrată, băuturile alcoolice tari.
- Igiena generală
Gravida îşi continuă activitatea profesională şi în cadrul familiei cu evitarea eforturilor mari, prelungite. În sarcină şi lehuzie este interzisă munca în condiţii grele, periculoase, cu noxe, la temperaturi înalte sau scăzute, în poziţii vicioase. Sunt interzise sporturile de performanţă, călăria, schiul, tenisul. Este recomandată gimnastica medicală uşoară.
Îmbrăcămintea gravidei va fi comodă, largă şi uşoară vara, călduroasă iarna. Încălţămintea trebuie să fie comodă, cu tocuri joase. Centurile abdominale nu sunt necesare. Sunt interzise băile de aburi sau prea fierbinţi.
Sunt interzise raporturile sexuale în ultimele 2 luni de sarcină şi la gravidele cu ameninţare de avort sau naştere prematură.
MEDICAŢIA ŞI VACCINĂRILE ÎN SARCINĂ
Starea de graviditate implică modificări la nivelul organismului matern în ceea ce priveşte absorbţia şi acţiunea medicamentelor. Peste jumătate dintre medicamentele care există nu au studii sau date care să releve efectele acestora asupra embrionului/ fătului;
Modificări de farmacocinetică în starea de graviditate:
- volumul sanguin creşte cu 50%, rezultă o creştere a volumului în care se distribuie medicamentul;
- filtrarea glomerulară creşte cu 50%;
- creşte cantitatea totală de lichide;
- creşte cantitatea de proteine plasmatice;
- creşte competiţia pentru locurile de legare a proteinelor;
- scade motilitatea gastro-intestinală, crescând astfel absorbţia medicamentelor;
- scade concentraţia proteinelor plasmatice.
Numeroase medicamente pot traversa placenta şi pot afecta embrionul (săptămânile 2-8 de la concepţie) şi fetusul prin efectele teratogenice şi embriotoxice. Efectele teratogene sunt reprezentate de defectele apărute în perioada de organogeneză – săptămânile 2-8 de la concepţie. Perioada fetală se întinde de la 9 săptămâni postconcepţie până la momentul naşterii.
Efectele toxice fetale sunt alterări ale structurii ori funcţionării unor organe sau sisteme formate în timpul organogenezei sau sisteme ce se dezvoltă în timpul perioadei fetale.
Talidomida
Este un sedativ şi agent hipnotic utilizat în tratamentul leprei, TBC, HIV. Este cel mai cunoscut agent teratogen uman. Administrată între zilele 27-42 de la concepţie produce absenţa oaselor lungi de la nivelul membrelor. Alte anomalii congenitale observate la administrarea medicamentului în afara perioadei critice, includ defecte ale urechii externe şi malformaţii cardiace.
Vitamina A în doze de peste15.000 UI prezintă risc de malformaţii fetale.
Majoritatea antineoplazicelor au efecte teratogene umane deorece opresc replicarea celulară. Antagoniştii folaţilor (Methotrexat) sunt recunoscuţi ca puternici agenţi teratogeni şi cu un mare potenţial abortiv.
Agenţii alchilanţi (Ciclofosfamida) utilizaţi în tratamentul leucemiei, cancerului cervical, ovarian, de endometru, sân, administrat în primul trimestru determină absenţa degetelor, palatoschizis, imperforaţie anală.
Anticonvulsivantele
Sunt asociate cu risc crescut de anomalii congenitale. Agenţii hidantoinici sunt cunoscuţi pentru asocierea lor cu o serie de anomalii denumite “Sindromul Fetal Hidantoinic” ce include anomalii craniofaciale, hipoplazia falangelor distale, retard de creştere şi mental.
Carbamazepina a fost considerată relativ sigură pentru utilizare în cursul sarcinii, deşi au fost raportate cazuri de malformaţii similare celor asociate cu Fenitoina. Totuşi FDA a raportat un risc de defect de tub neural de 1% faţă de populaţia generală unde este de 1/1000.
Fenobarbitalul are un potenţial tertogen neclar.
Medicaţia anticonvulsivantă prezintă un impediment major în calcularea riscului de malformaţii asociate cu acesta pentru că epilepsia este chiar ea un factor major de risc pentru anomalii congenitale.
Anticoagulantele
Heparina cu greutate moleculară mare şi mică nu reprezintă un risc crescut de anomalii congenitale, dar administrate timp îndelungat determină osteoporoza şi trombocitopenie.
Hormonii
Terapia androgenică poate determina o virilizare a organelor genitale externe a fetuşilor feminini cu clitoromegalie şi fuziune labioscrotală.
Danazolul utilizat în tratamentul endometriozei este un derivat de testosteron cu slabă activitate androgenică şi determină aceleaşi efecte.
Dietilstilbestrolul cauzează adenocarcinom vaginal cu celule clare la fiicele femeilor expuse la acest medicament în ultimul trimestru de sarcină.
Antibiotice
Singurele antibiotice cu efecte teratogenice bine cunoscute sunt tetraciclinele, dar efectul este tranzitoriu (colorarea galben-maronie a dentiţiei de lapte). Dentiţia definitivă, frecvenţa cariilor şi creşterea scheletală nu sunt influenţate.
Penicilinele sunt considerate ca sigure de administrat în sarcină (Ampicilina, Penicilina si Amoxicilina).
Cefalosporinele traversează placenta şi creează nivele plasmatice similare în sângele fetal cu cel al mamei.
Eritromicina – antibiotic din clasa macrolidelor care nu traversează placenta pentru a obţine niveluri terapeutice în compartimentul fetal. Nu este asociat cu efecte adverse fetale sau anomalii congenitale, dar nu poate fi utilizată pentru tratamentul fătului.
Aminoglicozidele traversează bariera placentară şi ating niveluri aproape terapeutice în sângele fetal ( gentamicina)
Streptomicina este asociată cu toxicitate pe nervul cranian VIII (surditate senzorială). Există şi un risc de ototoxicitate fetală.
Psihotropele
Diazepam este benzodiazepina, utilizată ca şi tranchilizant usor şi sedativ, dar şi ca amnezic şi anticonvulsivant. Studii mari evidenţiază absenţa riscurilor malformative. Administrat în apropierea naşterii există un risc de hipotonie, hipotermie şi depresie respiratorie fetală tranzitorii.
Antidepresivele
Amitriptilina – este cel mai important antidepresiv triciclic. Riscul de anomalii congenitale după administrare este neglijabil.
Prozac nu prezintă risc de anomalii congenitale.
Sertralina nu prezintă risc de anomalii congenitale.
Antihipertensivele
Metildopa este utilizat în HTA cronică la femeile gravide. Nu s-a constatat o creştere a frecvenţei anomaliilor congenitale.
Beta-blocantele. Nu s-a constatat o creştere a anomaliilor congenitale în cazul administrării în sarcină.
IEC-Captopril şi Enalapril. Există numeroase studii de caz care arată o asociere cu oligoamnios, anomalii renale, nefrotoxicitate. IEC sunt consideraţi teratogeni umani.
AINS
Indometacin. Frecvenţa anomaliilor congenitale nu este crescută la administrarea în primul trimestru. Administrat în ultimul trimestru poate determina închiderea prematură a ductus arteriosus cu hipertensiune pulmonară. Utilizarea Ains este considerată sigură înainte de 34 săptămâni şi pentru o perioadă scurtă.
Antiemeticele
Prometazin, Clorpromazin, Proclorperazin –există studii care atestă absenţa creşterii frecvenţei anomaliilor congenitale.
Metoclopramidul – este un prokinetic (stimulează motilitatea tractului digestiv). Este utilizat şi ca antiemetic, însă nu există studii pe oameni privind riscul apariţiei de anomalii congenitale.
Vaccinarea în sarcină
Este de preferat ca vaccinarea să se efectueze în afara stării de graviditate. Dacă acest lucru nu este posibil, vaccinurile nu reprezintă o contraindicaţie strictă. Vaccinurile ar trebui evitate pe perioada sarcinii din următoarele motive: există un risc de apariţie a infecţiei la făt (risc teoretic), pot detremina stări de hipertermie (mai greu de controlat la gravide), iar fătul nu va fi protejat de vaccin dacă mama a fost vaccinată în ultimul trimestru de sarcină. Totuşi în general avantajele protecţiei şi prevenţiei unor boli depăşesc cu mult riscul apariţiei unor efecte adverse.