Cancerul vulvar, cancerul de col și de corp uterin

admin
30 ianuarie 2018
11:59

CANCERUL VULVAR

Cancerul vulvar este o afecţiune rară însumând până la 5% dintre tumorile maligne ale tractului genital feminin. Deşi se prezintă sub mai multe forme anato-patologice, peste 90% dintre cancerele vulvare sunt carcinoame cu celule scuamoase. Incidenta creste odata cu inantarea in varsta, existand un varf in decada a saptea, dar în ultima perioadă, s-a înregistrat o creştere a incidenţei afecţiunii printre femeile sub 50 ani.

Etiologia

Etiologia cancerului vulvar este departe de a fi elucidată, fiind cel mai probabil multifactorială.

În prezent, sunt luate în considerare două forme etiologice diferite:

Tipul 1- bazaloid: afectează femeile tinere şi este în strânsă legătură cu infecţia cu papiloma virusul uman (HPV) in special tipurile 16 si 18
Tipul 2- keratinizat: apare la femeile în vârstă cu localizare în proximitatea ariilor de lichen scleros şi iritaţie cronică vulvară.

Neoplazia intraepitelială vulvară este considerată o leziune precanceroasă, dar nu există încă suficiente date ştiintifice care să susţină progresia acesteia spre tumoră invazivă.

Alţi factori de risc sunt consideraţi: orice tip de neoplazie a colului sau vaginului, partenerii sexuali multipli, imunosupresia, fumatul, condilomatoza.

Forme anatomo – patologice
Carcinomul cu celule scuamoase

reprezintă aproximativ 90% dintre cancerele vulvare fiind o afecţiune ce apare mai ales în postmenopauza.
la examinarea fizică, leziunea apare ca o masă cărnoasă, ulcerată sau condilomatoasă, localizată cel mai frecvent la nivelul labiilor, mari şi mici, dar şi la nivelul clitorisului şi perineului;

Melanomul vulvar

este al doilea ca si frecventa dintre cancerele vulvare şi afectează mai ales femeile în postmenopauză;
cele mai multe apar ca leziune de novo, dar pot apărea şi prin malignizarea unui nev preexistent;
din punct de vedere histologic se disting trei subtipuri:melanomul mucos lentigoid, melanomul cu diseminare superficială, melanomul nodular (cel mai agresiv, cu metastazare rapidă);

Adenoarcinomul glandei Bartholin

este o afecţiune foarte rară numărând aproximativ 1% dintre cancerele vulvare;
punctul de plecare este reprezentat de epiteliul glandular sau de cel al ductului glandular;
diagnosticarea se face pe baza criteriilor lui Honan;
simptomatologia este reprezentată de apariţia unei mase vulvare sau a durerii perineale, astfel încât diagnosticul este deobicei tardiv, leziunea fiind confundată cu un chist sau un abces benign;

Sarcomul vulvar este foarte rar şi include mai multe subtipuri histologice:

fibrosarcoame;
neurofibrosarcoame;
liposarcoame;
rabdomiosarcoame;
angiosarcoame, schwanoame maligne.
- Diagnosticul

Diagnosticul clinic

simptomatologia este reprezentată în general de:
- o leziune pruriginoasă vulvară;
- masă sau excrescenţă vulvară;
- leziuni ulcerative, scurgeri, disurie sau durere;
- uneori, pacienta este asimptomatică, motiv pentru care se impune o examinare minuţioasă a vulvei în cadrul oricărui control medical ginecologic de rutină.

Diagnosticul paraclinic

se recomandă efectuarea unei biopsii vulvare în cazul oricărei leziuni suspecte înainte de iniţierea unui tratament topic.
Uneori nu exista o masa bine definita care sa fie biopsiata iar selectarea zonei corecte poate pune probleme;
frotiul Babeş-Papanicolau şi colposcopia sunt indicate datorită asocierii cu carcinomul scuamocelular cervical şi vaginal;
examenul CT sau RMN este indicat pentru depistarea eventualelor adenopatii.

Diseminarea

extensie directă spre organele adiacente: vagin, uretră, anus;
diseminarea hematogenă la distanţă afectând plămânii, ficatul şi oasele;
diseminarea limfatică spre limfonodulii regionali inghinali şi femurali.

Stadializarea

Sistemul de stadializare adoptat de către Federeraţia Internaţională de Ginecologie (FIGO) în anul 1988, revizuit apoi în 1995, este un sistem de stadializare chirurgical.

Stadializarea chirurgicală FIGO a cancerului vulvar

Stadiul 0 Tis Carcinom in situ ,carcinom intraepitelial

Stadiul I T1N0M0 Tumoră limitată la vulvă şi/sau perineu

cu diametrul ≤ 2cm;

Ia Invazia stromei (în profunzime) ≤ 1mm;

Ib Invazia stromei (în profunzime) > 1mm;

Stadiul II T2N0M0 Tumoră limitată la vulvă şi/sau perineu

cu cel mai mare diametru > 2cm;(fara

metastaze) Stadiul III T1-3N1M0 Tumoră indiferent de mărime cu invazia

ganglionilor ipsilaterali;

T3N0M0 Tumoră indiferent de mărime cu invazia

uretrei inferioare, vaginului sau

anusului;

Stadiul IVA T4NxM0 Tumoră indiferent de mărime cu

diseminare a uretrei superioare,

mucoasei

vezicii urinare, mucoasei rectale şi a

oaselor pelvisului;

TxN2M0 Tumoră indiferent de mărime cu

metastaze la nivelul ganglionilor limfatici

regionali bilateral;

Stadiu IVB TxNxM1 Metastaze la distanţă, inclusiv ganglionii

limfatici pelvini

Stadializarea TMN:

Tumora primară (T):

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;

T0 – nu există dovezi ale tumorii primare;

Tis – carcinom in situ;

T1 – Tumoră limitată la vulvă şi/sau perineu cu

diametrul cel mai mare ≤ 2cm;

T2 – Tumoră limitată la vulvă şi/sau perineu cu cel mai

mare diametru > 2cm;

T3 – Tumoră ce invadează cele două treimi inferioare ale

uretrei, vaginul şi anusul;

T4 – Tumoră ce invadează mucoasa uretrei superioare,

mucoasa vezicală sau rectală, oasele pelvisului;

Ganglionii limfatici (N):

Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi;

N0 – ganglionii limfatici nu prezintă metastaze;

N1 – metastaze unilaterale în ganglionii limfatici

regionali;

N2 – metastaze bilaterale în ganglionii limfatici regionali.

Metastaze la distanţă (M):

Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi

evaluată;

M0 – nu există metastaze la distanţă;

M1 – metastaze la distanţă, inclusiv în ganglionii

pelvini.

Tratament

Tratamentul chirurgical

Tratamentul de elecţie al cancerului vulvar este reprezentat de vulvectomie radicală în bloc cu extirparea bilaterală a limfonodulilor inghinali şi pelvici, iar în anumite cazuri de invazie a uretrei sau a anusului se practică tipuri de exenteraţie pelvină.

Această abordare chirurgicală este, însă, asociată cu o morbiditate chirurgicală semnificativă, tulburări ale funcţiei sexuale şi sechele psihologice, mai ales în cazul unor paciente tinere.

În ultima perioadă, s-a impus individualizarea tratamentului chirurgical pentru fiecare pacientă în parte ţinând cont de stadializarea bolii scopul fiind acela de vindecare prin metoda chirurgicală cea mai conservatoare posibilă.

În cazul cancerului vulvar incipient, se recomandă individualizarea tratamentului chirurgical şi se optează mai ales pentru o excizie locală radicală cu margine de siguranţă de cel puţin 1 cm.

Se ţine cont şi de anumite principii de tratament:

tratamentul chirurgical este influenţat şi de vârsta pacientelor, astfel pacientele în vârstă pot beneficia de o vulvectomie radicală;
în cazul leziunilor vulvare laterale sau posterioare, se preferă deasemenea excizia locală radicală cu păstrarea clitorisului;
leziunile vulvare periclitoridiene, apărute la femeile tinere, pot fi tratate prin radioterapie cu câmp restrâns în asociere cu chimioterapia, dar cu obligativitatea efectuării unei biopsii de control posttratament;
în ceea ce priveşte ganglionii limfatici inghinali, se preferă limfadenectomia inghino-femurală în cazul pacientelor cu invazie stromală de peste 1 mm;
în cazul leziunilor vulvare unilaterale, nu se recomandă excizia ganglionilor inghinali bilaterali, cu excepţia leziunilor aflate în partea anterioară a labiei mici, unde există un flux limfatic controlateral.

În ultimii ani, s-a discutat extinderea tehnicii de excizie locală radicală inclusiv la pacientele cu carcinom vulvar stadiul II – III.

În cazul pacientelor cu leziuni T2 sau T3 mai extinse se recomandă vulvectomia radicală cu limfadenectomie inghino – femurală bilaterală sau chiar chimioterapie, iar dacă leziunea implică organele învecinate (uretră, vagin, anus) se va practica rezecţia parţială a acestora.

Totuşi, abordarea chirurgicală radicală nu este lipsită de complicaţii, una dintre acestea fiind acoperirea defectelor largi cutanate.

Cancerul vulvar avansat presupune prezenţa unei tumori ce implică uretra superioară, anusul, rectul, spaţiul rectovaginal şi necesită o atitudine chirurgicală radicală ce constă în eviscerare pelvină cu vulvectomie radicală şi limfadenectomie inghino – femurală bilaterală.

Studiile recente recomandă efectuarea radioterapiei combinate cu chimioterapia preoperator în vederea limitării leziunii şi implicit a intervenţiei chirurgicale.

Radioterapia

Alături de chimioterapie, radioterapia ocupă un rol din ce în ce mai important în tratamentul cancerului vulvar.

Foarte rar, radioterapia este recomandată ca unică metodă terapeutică, deobicei ea fiind asociată tratamentului chirurgical.

În prezent, radioterapia este indicată în următoarele situaţii:

preoperator, în cazul pacientelor cu leziuni extinse pentru a limita intervenţia chirurgicală;
postoperator, pentru tratarea pacientelor cu afectare microscopică pozitivă a doi sau mai mulţi ganglioni limfatici inghinali sau pelvini.

Deasemenea, se discută indicarea radioterapiei ca terapie primară în cazul femeilor tinere cu tumori vulvare mici, localizate la nivelul clitorisului sau periclitoridian.

Complicaţii şi prognostic

Complicaţiile postoperatorii se pot împărţi în două categorii: imediate şi tardive.

Complicaţiile imediate:

mortalitatea postoperatorie se datorează, de cele mai multe ori, emboliei pulmonare sau infarctului miocardic, motiv pentru care se recomandă profilaxia trombembolismului cu substanţe anticoagulante;
la nivelul plăgii operatorii pot apărea infecţii, necroze, celulite, dar care, în cadrul unei terapii bine conduse, se rezolvă în câteva săptămâni;
infecţii ale tractului urinar;
osteita osului pubian.

Complicaţii tardive:

limfedemul cronic al membrului inferior este cea mai frecventă complicaţie, afectând aproximativ 30% dintre paciente;
limfangita recurentă sau celulita, dar acestea răspund bine la antibioterapia orală;
incontinenţa urinară de stress, cu sau fără prolaps genital;
stenoza introitului;
hernia femurală;
alte complicaţii tardive implică depresia postoperatorie şi disfuncţia sexuală.

Prognosticul acestei afecţiuni este în strânsă legătură cu stadializarea corectă a bolii. În cazul pacientelor identificate în stadii incipiente, prognosticul este favorabil. Totuşi, cel mai important factor de prognostic rămâne afectarea limfonodulilor inghinali, precum şi numărul de limfonoduli afectaţi. Pacientele ce prezintă un singur limfonodul pozitiv dar la nivel microscopic au un prognostic bun, comparabil cu pacientele fără afectare ganglionară, în timp ce pacientele cu trei sau mai mulţi limfonoduli interesaţi au un prognostic nefavorabil şi o rată a supravieţuirii la 2 ani de 20%.

CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin reprezintă a doua cauză de morbiditate şi mortalitate în cadrul afecţiunilor maligne ale femeii în ţările dezvoltate.Este o afectiune maligna localizata la exocol si/sau endocol.

Cancerul invaziv cervical este o afecţiune pentru care se poate practica o profilaxie eficientă datorită metodelor de screening existente (test Papanicolaou), precum şi datorită faptului că prezintă un stadiu preinvaziv cu o perioadă îndelungată de evoluţie. Astfel, diagnosticul este pus frecvent în stadii incipiente, incidenţa formei invazive este în declin şi rata de supravieţuire a crescut.

Clasificarea cancerului de col:

După aspectul macroscopic se descriu mai multe forme:

Forma vegetantă (papilară) – tumorile sunt conopidiforme, uneori voluminoase;
Forma ulcerată, erozivă, uneori sub formă de crater, simulând o cervicită erozivă;
Forma nodulară, în care se găseşte o hipertrofie globală sau localizată a colului;
Forma endocervicală care este de obicei ulcerativ-proliferativă;

Din punct de vedere anatomo-patologic OMS clasifică cancerul de col în:

Carcinomul scuamos, exocol
- Carcinom scuamos microinvaziv;
- Carcinom scuamos invaziv;
  - Carcinom cheratinizat;
  - Carcinom necheratinizat;
  - Carcinom bazaloid;
  - Carcinom verucos;
  - Carcinom condilomatos;
  - Carcinom papilar;
  - Carcinom de tip limfoepitelial;
  - Carcinom scuamo-tranziţional;
- Adenocarcinomul, endocol
- Adenocarcinom microinvaziv;
- Adenocarcinom invaziv:
  - Adenocarcinom mucinos;
  - Adenocarcinom endometrioid;
  - Adenocarcinom cu celule clare;
  - Adenocarcinom seros;
  - Adenocarcinom mezonefric;
- Alte tumori epiteliale maligne
- Carcinom adeno-scuamos;
  - Carcinom cu celule tip „glassy”;
  - Carcinom adenoid chistic;
  - Carcinom adenoid bazal;
  - Tumori neuroendocrine:
    - Tumora de tip carcinoid (tipic, atipic);
    - Carcinomul cu celule mici;
    - Carcinomul cu celule mari.

Carcinomul nediferenţiat, anaplazic

Etiopatogenie

Datele epidemiologice demonstrează o relaţie directă de cauzalitate între cancerul cervical şi activitatea sexuală.

Factorii majori de risc sunt:

începerea vieţii sexuale la o vârstă tânără;
parteneri sexuali multipli (incidenţă crescută la prostituate şi extrem de scăzută la călugăriţe, virgine, celibatare);
istoric de boli cu transmitere sexuală;
igiena sexuală a bărbatului (s-a constatat raritatea cancerului de col la anumite grupuri religioase care practică circumcizia).

Căutarea unui agent carcinogen a fost inutilă până când progresele din biologia moleculară au permis cercetătorilor detectarea unui genom viral la nivelul celulelor cervicale.

Prezenţa ADN-HPV este confirmată în 95% din cazurile de cancer de col, iar prevalenţa cea mai mare o are tipul HPV 16. Incidenţele celor mai răspândite tulpini este de: 50% HPV 16, 15% HPV 18, 8% HPV 45 şi 5% HPV 1. Un mic procent din pacientele cu cancer cervical nu prezintă ADN-HPV. Motivul poate fi lipsa metodelor de diagnostic sau cel mai probabil virusul HPV nu este implicat în etiologia acestor forme de cancer cervical.

De obicei infecţiile cu HPV nu persistă. Cele mai multe paciente nu prezintă simptomatologie clinică, iar în final virusul este suprimat sau eliminat. O parte din pacientele expuse la HPV vor dezvolta o infecţie persistentă care va progresa spre o leziune cervicală intraepitelială. Orice factor care influenţează integrarea ADN-HPV în genomul uman poate determina progresia spre boala invazivă.

În influenţarea transformării unei leziuni intraepiteliale cu grad scăzut în una cu grad crescut au fost incriminaţi trei factori de risc principali:

tipul de HPV şi durata infecţiei (tipurile HPV cu risc crescut şi infecţia persistentă predispun la un risc crescut de progresiune a leziunii);
condiţii care afectează imunitatea (multiparitatea, alimentaţie deficitară, carenţa de vitamine, fumatul, utilizarea contraceptivelor orale, factori de mediu);
factori ginecologici (vârsta de debut a vieţii sexuale, numărul partenerilor sexuali, istoric de boli cu transmitere sexuală);

Infecţia cu HPV debutează în momentul pătrunderii virusului în celula epitelială matură sau în cea metaplazică imatură şi prezintă patru tipuri de evoluţie posibilă:

înlăturarea virusului;
persistenţa infecţiei virale în stare latentă, când genomul viral nu se integrează în genomul celulei gazdă şi pacienta este asimptomatică (fără modificări citologice, colposcopice, histologice); la testare, pacienta este HPV pozitivă;
infecţie activă cu apariţia de condiloame benigne şi leziuni intraepiteliale de grad scăzut. HPV neintegrat în genomul celulei se replică intranuclear;
transformarea malignă, cu leziuni intraepiteliale de grad înalt sau carcinom invaziv sau adenocarcinom; genomul viral este integrat în cel al celulei gazdă.

Cancerul cervical diseminează pe mai multe căi:

Cel mai frecvent şi cel mai precoce diseminează prin extensie locală la corpul uterin, vagin, parametre, vezică urinară, cavitate peritoneală, rect;
Metastazare pe cale limfatică în staţiile ganglionare, în ordine: ganglionii paracervicali şi parametriali, ganglionii obturatori, hipogastrici, iliaci externi şi comuni, ganglionii presacraţi, ganglionii paraaortici;
Metastazarea la distanţă, pe cale hematogenă se produce mai rar şi tardiv; cele mai frecvente diseminări se găsesc în plămâni, ficat şi oase; mai puţin frecvente sunt diseminările la nivelul intestinului, suprarenalei, splinei sau creierului.

Cancerul de col uterin este considerat un proces malign cu diseminare preponderent limfatică, loco-regională.

În funcţie de precocitatea diseminării şi de semnificaţia prognostică a invaziei, ganglionii intra şi extrapelvini sunt împărţiţi clasic în trei staţii ganglionare:

Staţia I (trigonul interiliac): ganglionii arterei uterine, ganglionii iliaci interni, inclusiv obturatori, ganglionii iliaci externi;
Staţia II: ganglionii iliaci comuni, ganglionii presacraţi şi latero-sacraţi, ganglionii latero-aortici inferiori (intrapelvici);
Staţia III (extrapelvici): ganglionii periaortocavi, ganglionii femurali.

La ora actuală se utilizează împărţirea ganglionilor în două teritorii: unul anterior, de abord chirurgical şi unul posterior, de risc chirurgical, în funcţie de facilitatea de abord chirurgical. Din teritoriul anterior fac parte ganglionii staţiei I şi ganglionii iliaci comuni, iar din teritoriul posterior restul ganglionilor.

În diseminarea cancerului de col uterin există staţii ganglionare importante, aflate pe traiectul vaselor care asigură vascularizaţia colului uterin sau la intersecţia vaselor limfatice pelvine:

ganglionul Lucas-Championnière (incostant, la intersecţia arterei uterine cu ureterul);
ganglionul Leveuf-Godard (ganglionul iliac extern, aflat între vena iliacă externă şi nervul obturator);
ganglionul Cunéo-Marcille (ganglionul iliac intern,
aflat în bifurcaţia arterei iliace primitive).

Simptomatologie şi diagnostic

Cancerul cervical în stadiu incipient deseori este asimptomatic şi de aceea screeningul oncologic sistematic al populaţiei feminine este foarte important.

Cea mai frecventă simptomatologie pentru care pacientele se adresează medicului sunt:

sângerare vaginală;
sângerare postcoitală;
leucoree mucopurulentă;
dureri pelvine (cel mai frecvent în cazurile avansate).

Mai rar pacienta se prezintă la medic pentru simptome intestinale sau urinare: hematurie, fistule vezico-vaginale sau recto-vaginale; această simptomatologie caracterizează stadiile avansate ale bolii.

Diagnostic

La pacientele cu leziune cervicală vizibilă, diagnosticul de certitudine se pune cu ajutorul biopsiei.

Pacientele cu simptomatologie prezentă, fără leziuni cervicale, dar cu rezultat anormal la examenul citologic vor fi biopsiate sub control colposcopic sau se va practica conizaţia în scop diagnostic şi eventual terapeutic.

Conizaţia este utilă:

în cazul cancerului microinvaziv pentru stabilirea cu exactitate a profunzimii invaziei prin examinarea întregii piese operatorii şi a marginilor acesteia;
în cazul în care examenul citologic depistează celule glandulare anormale, iar celelalte investigaţii nu aduc rezultate concludente pentru un diagnostic de certitudine;
în cazul în care se constată modificări în forma şi volumul canalului cervical, atunci este indicat chiuretajul biopsic endocervical, chiar şi cu un examen citologic normal.

Diagnosticul diferenţial

Cervicita din sarcină poate fi confundată din punct de vedere histologic cu cancerul cervical stadiul 0.

În stadiile 0 şi 1 diagnosticul diferenţial se face cu:

eroziunile cervicale inflamatorii care sunt localizate periorificial, cu aspect inflamator;
polipul endocervical (biopsie);
chistul Naboth;
cu leziunile cervicale date de TBC, sifilis- şancru dur (colposcopie, biopsie);
herpes cervical;
ulceraţie micotică;
endometrioză

În cazul sângerării diagnosticul diferenţial se face cu metroragia, menoragia (funcţionale, complicând un fibrom uterin sau o sarcină). În menopauză se face diagnosticul diferenţial cu sângerarea dată de atrofia vaginală sau cu metroragia din cancerul de endometru.

În stadiul II diagnosticul diferenţial se face cu parametritele inflamatorii.

În stadiile III, IV diagnosticul diferenţial se face cu cancerul corpului uterin, cancerul rectal, cancerul vezical propagate la nivelul colului uterin.

Stadializarea preoperatorie a cancerului de col uterin

După diagnosticul histologic al cancerului de col uterin trebuie să se realizeze stadializarea acestuia în vederea stabilirii unui tratament adecvat şi a prognosticului. Stadializarea cancerului de col uterin este clinică. Evaluarea chirurgicală, care nu este utilă sau nu se poate practica la multe paciente, oferă rezultate mai precise care permit şi o stadializare chirurgicală. Sunt importante de asemenea explorările paraclinice şi tehnicile de imagistică (CT, RMN).

Examenul clinic

Examenul local cu valve şi prin tuşeu vaginal determină extensia cancerului de col:

prin inspecţia atentă a întregului vagin se apreciază extensia la acest nivel;
tuşeul vaginal bimanual permite evaluarea dimensiunilor tumorii şi a extensiei acesteia la corpul uterin, parametre sau vagin;
tuşeul bimanual rectovaginal permite cea mai bună evaluare a extensiei tumorii la nivelul parametrelor şi rectului (se recomandă efectuarea acestei manevre sub anestezie generală);
palparea ganglionilor inghinali şi a celor supraclaviculari permite depistarea metastazelor.

Examenele de laborator pentru evaluarea statusului biologic al pacientei trebuie să cuprindă: hemoleucograma, testele funcţiei hepatice şi renale.

Markerii tumorali utilizaţi în stabilirea prognosticului, în aprecierea răspunsului la tratament şi în descoperirea metastazelor sunt: CEA, CA 125, SCC antigen, CYFRA21-2. Aceşti markeri sunt crescuţi în stadiile avansate. Nu oferă informaţii despre invazia ganglionară sau parametrială şi determinarea lor nu se practică de rutină.

Examinări paraclinice şi imagistice

Cistoscopia, rectoscopia sunt utile în cazurile avansate, când se suspectează extensia cancerului cervical la nivelul vezicii urinare şi rectului;
Urografia cu substanţă de contrast evaluează gradul compresiunii ureterale şi a stazei renale în stadiile cu extensie tumorală la nivelul vezicii urinare;
Tomografia computerizata este utilizata in depistarea hidronefrozei si aprecierea extinderii metastazelor. CT are o specificitate de 100% si o sensibilitate de 67% pentru evaluarea limfonodulilor paraaortici;
RMN este de asemenea util in stadializare, in special in aprecierea extensiei extracervicale;
Limfografia are o rată crescută de rezultate fals negative şi se foloseşte rar în diagnosticul metastazării ganglionare.

În cancerul cervical sunt folosite de obicei două sisteme de stadializare: FIGO şi TNM.

Stadiile FIGO corespund aproximativ cu stadiile T ale clasificării TNM.

T = tumoră primară

Categoria T	Stadiu FIGO	Descriere
Tx		Tumora primară nu poate fi evaluată
T0		Nu se evidenţiează tumora primară
Tis	0	Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1	I	Carcinom cervical limitat la cervix (extensia la corp nu se consideră)
T1a	IA	Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile grosiere, chiar cu invazie superficială, sunt T1b/ st.IB
T1ai	IA1	Invazie stromală nu mai mare de 3 mm în adâncime şi 7 mm sau mai puţin în întindere orizontală
T1a2	IA2	Invazie stromală mai mare de 3 mm şi nu mai mare de 5 mm cu întindere orizontală de 7 mm sau mai mică.
Notă: Invazia în adâncime nu trebuie să fie mai mare de 5 mm luată de la baza epiteliului, fie de suprafaţă sau glandular. Adâncimea invaziei este definită prin măsurarea tumorii de la jocţiunea epitelial-stromală cea mai apropiată la cel mai adânc punct al invaziei; invazia (afectarea spaţiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimbă clasificarea)
T1b	IB	Leziune clinică vizibilă la nivelul colului uterin sau leziune microscopică > T1a2/IA2
T1b1	IB1	Leziune clinică vizibilă de 4 cm sau mai mică în diametrul cel mai mare
T1b2	IB2	Leziune clinică vizibilă mai mare de 4 cm în diametrul cel mai mare
T2	II	Tumoră ce se întinde dincolo de cervix, dar nu la peretele pelvin sau nu coboară la 1/3 inferioară a vaginului
T2a	IIA	Fără invazia parametrelor
T2b	IIB	Cu invazia parametrelor
T3	III	Tumoră extinsă la peretele pelvin şi/sau cuprinde 1/3 inferioară a vaginului şi/sau cauză de hidronefroză sau rinichi nefuncţional
T3a	IIIA	Tumoră ce invadează 1/3 inferioară a vaginului fără extensie a peretelui pelvin
T3b	IIIB	Tumoră extinsă la peretele pelvin şi/sau cauză de hidronefroză sau rinichi nonfuncţional
Tb	IVA	Tumoră ce invadează mucoasa vezicii sau a rectului şi/sau e extinsă dincolo de pelvis
NOTA: prezenţa edemului bulos nu este suficientă pentru a clasifica o tumoră ca T4
M1	IVB	Metastază la distanţă

N = ganglioni limfatici regionali

Nx	Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0	Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1	Mestataze în ganglionii limfatici regionali

M = metastaze la distanţă

Mx	Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0	Fără metastaze la distanţă
M1	Metastaze la distanţă
Conotaţii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele = SKY, altele = OTH, măduva osoasă = MAR, pleură = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale = ADR

pTNM = clasificare patologică

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M.

PN0 – examinarea histologică a limfadenectomiei pelvine include în mod ordinar 10 sau mai mulţi ganglioni

G = grading-ul HP

Gx	Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat
G1	Grad bine diferenţiat
G2	Grad moderat diferenţiat
G3	Grad slab diferenţiat
G4	Grad nediferenţiat

Gruparea stadială

Stadiul 0	Tis	N0	M0
Stadiul IA	T1a	N0	M0
Stadiul IA1	T1a1	N0	M0
Stadiul IA2	T1a2	N0	M0
Stadiul IB	T1b	N0	M0
Stadiul IB1	T1b1	N0	M0
Stadiul IB2	T1b2	N0	M0
Stadiul IIA	T2a	N0	M0
Stadiul IIB	T2b	N0	M0

Stadiul IIIA	T3a	N0	M0
Stadiul IIIB	T1 T2 T3a T3b	N1 N1 N1 Orice N	M0 M0 M0 M0
Stadiul IVA	T4	Orice N	M0
Stadiul IVB	Orice T	Orice N	M1

Tratament

Principiile tratamentului cancerului de col sunt aceleaşi ca şi pentru alte tumori maligne: trebuie tratată atât leziunea primară, cât şi leziunile date de metastazare.

Metodele de tratament în cancerul de col sunt reprezentate de intervenţia chirurgicală, radioterapie şi chimioterapie adjuvantă. Modul de asociere a acestor mijloace terapeutice depinde de stadiul bolii şi de starea generală a pacientei. Înaintea începerii tratamentului este necesară investigarea completă în vederea diagnosticării exacte şi a stadializării corecte.

Tratamentul chirurgical

Se practică numai pacientelor aflate în stadiul I şi IIa cu stare de sănătate adecvată intervenţiei chirurgicale.

Constă în practicarea histerectomiei totale lărgite (limfadenocolpohisterectomia totală lărgită), cu extirparea uterului, treimii proximale a vaginului, ligamentelor utero-sacrate şi utero-vezicale, a parametrelor, precum şi a staţiilor ganglionare obturatorii, ureterale, hipogastrice şi iliace externe. În cazul pacientelor tinere se ia în considerare conservarea ovarelor, având în vedere că metastazarea ovariană este rară;

Avantajele utilizării tratamentului chirurgical în locul radioterapiei:

la femeile tinere prezintă avantajul conservării funcţiei ovariene;
leziunile produse în timpul intervenţiei chirurgicale pot fi corectate cu uşurinţă şi nu prezintă complicaţii pe termen lung;
intervenţia chirurgicală scurtează vaginul, dar activitatea sexuală ulterioară poate restabili în timp lungimea corespunzătoare;
epiteliul vaginal nu devine atrofic şi poate răspunde la estrogenii endogeni sau exogeni (dacă pacienta este în menopauză).

Complicaţiile histerectomiei totale lărgite:

Complicaţii acute: pierderea de sânge (până la 1l), embolie pulmonară, fistulă vezico-vaginală, obstrucţie intestinală, sindrom febril postoperator (de origine pulmonară, celulită pelvină, infecţia tractului urinar, infecţia plăgii).
Complicaţii cronice: hipotonia sau atonia vezicii urinare (pot fi rezultatul denervării vezicale) şi stricturile ureterale.

Supravieţuirea pacientelor după intervenţia chirurgicală depinde de mai mulţi factori:

statusul ganglionilor limfatici;
dimensiunile tumorii;
afectarea ţesuturilor paracervicale;
profunzimea invaziei;
prezenţa sau absenţa invaziei spaţiului limfo-vascular.

Radioterapia

Are avantajul că poate fi aplicată în toate stadiile bolii şi tuturor pacientelor, indiferent de vârsta şi starea de sănătate a acestora.
Radioterapia poate fi aplicată prin două metode:
- Brahiterapia, când sursa de iradiere este internă, în contact cu tumora. Prin această metodă sunt vizate treimea superioară a vaginului, uterul şi parametrele. Uneori precede intervenţia chirurgicală;
- Teleterapia, când sursa de iradiere este externă, la distanţă de formaţiunea tumorală. Se aplică pe pelvis şi sunt vizate uterul, parametrele şi limfaticele pelvisului.
- Planul terapeutic constă în general în combinarea celor două metode, succesiunea lor depinzând de volumul tumoral: teleterapia externă se practică pentru reducerea volumului tumoral şi pentru tratarea ganglionilor regionali, iar brahiterapia pentru amplificarea efectului la nivelul tumorii primare.
- Complicaţiile radioterapiei:
  - Stare generală alterată, greaţă;
  - Cistită, sigmoidită de iradiere;
  - Produce fibroză şi reduce vascularizaţia la nivelul organelor, în special la nivelul vezicii urinare, rectului, vaginului. (aproximativ 8% din pacientele supuse radioterapiei prezintă afecţiuni cronice ale vezicii urinare şi rectului care necesită tratament medical sau chirurgical);
  - Disfuncţiile sexuale postradioterapie sunt urmarea scurtării vaginale datorită fibrozei şi atrofiei epiteliului vaginal (nu mai răspunde la stimularea estrogenică);
  - Complicaţii la nivelul intestinului subţire: obstrucţie intestinală parţială sau totală, fistule intestinale, malabsorbţie, stricturi intestinale;
  - Fistule recto-vaginale;

Chimioterapia adjuvantă

Este utilizată în scopul reducerii dimensiunii tumorale înainte de intervenţia chirurgicală sau de radioterapie;
Se administrează în următoarele cazuri:
- În stadiile avansate, în asociere cu radioterapia;
- În cazul existenţei metastazelor locale, la distanţă sau a recidivelor după intervenţia chirurgicală;
Indicaţiile chimioterapiei ţin cont de vârsta şi de statusul biologic al pacientei (hematologic, hepatic, renal şi cardiologic).

Atitudine terapeutică în funcţie de stadiul bolii

Tratamentul în cancerul colului uterin variază în funcţie de stadiul bolii.

În cancerul invaziv incipient tratamentul de elecţie este reprezentat de intervenţia chirurgicală. În stadiile mai avansate se practică asocierea dintre radioterapie şi chimioterapie, iar în cazurile cu metastazare radioterapia şi chimioterapia se practică în scop paleativ.

Stadiul 0

dacă vârsta pacientei este peste 40 de ani, atunci se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală;
dacă pacienta are mai puţin de 40 de ani şi îşi doreşte o sarcină, atunci alternativele terapeutice sunt: electroexcizia cu ansă, conizaţia, amputaţia în ţesut sănătos şi dispensarizare continuă postoperatorie.

Stadiul I A1

in cazul invaziei stromale de pana la 3mm si in suprafata de pana la 7 mm riscul metastazei ganglionare este foarte mic (1.5%). Acest lucru permite aplicarea unui tratament conservativ daca spatiul limfovascular nu e afectat , respectiv conizatia. Totusi daca femeia nu mai doreste copii este de preferat histerectomia simpla;
dacă vârsta pacientei este de peste 40 de ani, atunci se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
dacă histopatologic se constată că stadiul este mai mare, atunci se practică limfadenectomie şi brahiterapie la 6 săptămâni de la intervenţia iniţială.

Stadiul I A2

se practică brahiterapie, apoi histerectomie totală lărgită deoarece riscul de metastazare ganglionaea e de 7%
postoperator- teleterapie sau brahiterapie.
daca varsta pacintei este inaintata se poate efectua doar brahiterapie cu rezultate excelente ;

Stadiul I B şi II A

se practică brahiterapie şi teleterapie, apoi operaţie Wertheim.
dacă postoperator se constată :
tumoră reziduală, se continuă cu brahiterapie;
- ganglioni invadaţi se administrează chimioterapie în asociere cu teleterapie;
- tumoră reziduală şi metastaze- tratamentul constă în chimioterapie în asociere cu brahi şi teleterapie.

Stadiul II B, III şi IV A

pentru o perioadă lungă de timp, radioterapia a fost tratamentul de elecţie în cazul cancerelor cervicale în stadii avansate;
studiile clinice au arătat o creştere semnificativă a supravieţuirii prin asocierea chimioterapiei la radioterapie;
radioterapia începe de obicei cu teleterapie pentru reducerea masei tumorale în vederea aplicării locale a brahiterapiei. Se continuă apoi cu teleterapie şi chimioterapie;
tratamentul chirurgical are doar scop paleativ sau hemostatic;
în cazul unor hemoragii masive, primul act terapeutic îl reprezintă brahiterapia de hemostază.

Stadiul IV B şi cancerul recurent

tratamentul acestor paciente este cel chimioterapic, polichimioterapia asigurând o supravieţuire mai îndelungată faţă de monoterapie;
radioterapia se practică frecvent în scop paleativ sau pentru controlul sângerării şi a durerii pelvine;
în aceste stadii este foarte important controlul durerii.

Prognostic

În cancerul de col prognosticul depinde de stadiul bolii, de tipul histologic al neoplasmului şi de statusul biologic al pacientei. Supravieţuirea la 5 ani în urma unui tratament corect aplicat este de 90% în stadiul I, 60-80% în stadiul II, 50% în stadiul III şi mai puţin de 30% în stadiul IV. Pacientele decedează datorită metastazelor la distanţă sau a extensiei regionale, prin insuficienţă respiratorie, insuficienţă renală, hemoragie acută, fistule asociate cu infecţii trenante.

CANCERUL ENDOMETRIAL

În ţările dezvoltate cancerul endometrial este cea mai frecventă formă de malignitate a tractului genital feminin, în România situându-se pe locul doi după cancerul de col uterin.

Cancerul endometrial se întâlneşte în special la femeile aflate în postmenopauză, fiind afectate cu predilecţie persoanele între 50 – 70 ani (vârsta medie de apariţie este de 60 de ani).

Majoritatea factorilor de risc sunt în strânsă legătură cu expunerea prelungită la estrogeni; orice factor care creşte expunerea la acţiunea neantagonizată a estrogenilor creşte riscul dezvoltării acestei neoplazii. Factorii de risc includ obezitatea si varsta inaintata ceea ce inseamna o crestere a incidentei cancerului de endometru in viitor.

Clasificarea cancerului de endometru

Din punct de vedere patogenic, neoplasmul endometrial se împarte în:
1. Tipul I, cancerul endometrial estrogeno-dependent;

În această categorie se încadrează peste 75% dintre carcinoamele endometriale şi apare la femeile în perimenopauză;
Apare datorită expunerii neantagonizate la estrogeni;
Se asociază frecvent cu hiperplazia endometrială cu atipii (considerată leziunea precursoare);
Are un grad înalt de diferenţiere, având deci un prognostic favorabil;
Apare mai frecvent la nulipare şi la obeze şi se asociază deseori cu afecţiuni precum hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat.
1. Tipul II, cancerul endometrial estrogeno-independent (mai puţin de 15% din cazuri):
Apare la femeile aflate în postmenopauză;
Prezintă o diferenţiere histologică slabă la nivelul unui endometru atrofic, având o evoluţie agresivă şi un prognostic nefavorabil;
Apare mai frecvent la femeile multipare şi subponderale.

Din punct de vedere macroscopic:
Forma difuză care interesează endometrul pe o suprafaţă extinsă, tumora fiind dură, friabilă, cu aspect cerebroid, ulcerativ-necrotic. Miometrul este invadat şi uterul apare mărit de volum şi de consistenţă redusă;
Forma circumscrisă, polipoidă cu zone de ulceraţie şi necroză este forma cea mai frecvent întâlnită.
Din punct de vedere histolopatologic, carcinomul endometrial se clasifică în:

Adenocarcinomul endometrioid (aproximativ 75%);
Adenocarcinom endometrioid;
Adenocarcinom viloglandular/papilar;
Adenocarcinom secretor;
Adenocarcinom cu diferenţiere scuamoasă;
Carcinomul mucinos;
Carcinomul cu celule clare;
Carcinomul papilar seros;
Carcinom scuamos;
Carcinom nediferenţiat;
Carcinom mixt.

Epidemiologie şi factori de risc

În mod frecvent carcinomul endometrial se asociază cu factori de risc ce expun endometrul acţiunii estrogenilor liberi pentru o perioadă mai lungă de timp:

nuliparitatea creşte riscul dezvoltării carcinomului endometrial de 2-3 ori. Constituie un factor de risc datorită numeroaselor cicluri anovulatorii cărora li se datorează infertilitatea. Un exemplu clasic îl constituie sindromul ovarelor polichistice în care în faza luteală există o secreţie normală de estrogeni biologic activi, dar lipseşte secreţia de progesteron.
menopauza tardivă (peste vârsta de 50 ani) şi menarha precoce sunt factori de risc prin expunerea prelungită a uterului la cicluri menstruale cu deficit progesteronic;
obezitatea creşte riscul cancerului de endometru datorită excesului de estronă care se formează la nivelul ţesutului gras. Neoplasmul endometrial dezvoltat la femeile obeze este de tip endometrioid, cu agresivitate redusă;
tumorile ovariene funcţionale;
tratamentul cu tamoxifen pentru cancerul mamar.Tamoxifenul este un inhibitor competitiv al legării estrogenilor de receptorii specifici cu efect parţial agonist. Administrarea lui pentru inhibarea proliferării neoplazice mamare este urmată de stimularea endometrială cu creşterea de 2-3 ori a riscului de cancer endometrial. Deşi este asociat cu creşterea riscului de cancer endometrial, beneficiul administrării sale în neoplasmul mamar depăşeşte riscul neoplaziei. Astfel, administrarea trebuie să nu depăşească 5 ani, pacientele aflate sub tratament cu Tamoxifen trebuie să efectueze consult ginecologic anual şi să sesizeze orice leucoree sau sângerare vaginală anormale;
terapia de menopauză cu estrogeni liberi în absenţa stimulării estrogenice;
diabetul zaharat;
hipertensiunea arterială;
un grup special de femei cu risc crescut de a dezvolta carcinomul endometrial este reprezentat de persoanele afectate de sindromul Lynch II, cunoscut drept cancerul colorectal nonpolipoid ereditar. Aceste femei prezintă un risc crescut de a dezvolta cancere atât la nivelul colonului şi al endometrului, cât şi la nivelul ovarului, stomacului, intestinului subţire, sistemului hepatobiliar, pancreasului, creierului, sânului, ureterului şi rinichiului;

Incidenţa cancerului endometrial este mai ridicată printre femeile caucaziene comparativ cu femeile asiatice sau africane, spre deosebire de sarcoamele uterine care le afectează cu predilecţie pe cele din urmă.

Screeningul pentru cancerul endometrial

Screeningul neoplasmului endometrial nu poate fi efectuat deoarece nu există un test corespunzător.

evaluarea citologică endometrială prin testul Papanicolaou de rutină nu prezintă sensibilitate şi specificitate importante pentru a fi utilă în screening, chiar dacă se aplică la nivelul populaţiei cu risc crescut. Femeile care au cancer endometrial vor avea testul PAP normal in procent de 50%;
evaluarea uterului prin ecografie şi tomografie computerizată este prea costisitoare pentru a fi folosită ca test screening;
biopsia endometrială precedata de histeroscopie este o metodă invazivă şi costisitoare, astfel încât nu poate fi folosită de rutină în depistarea precoce a modificărilor endometriale cu semnificaţie în diagnosticul cancerului endometrial.

Gradul de diferenţiere histologică este un important factor de prognostic şi are la bază modelul arhitectural şi caracteristicile nucleare. Clasificarea FIGO propusă în anul 1989 cuprinde următoarele trei stadii:

G1 <5% din masa tumorală prezintă creştere solidă nonscuamoasă/nu prezintă structură glandulară-prognostic bun;
G2 6–50% din masa tumorală prezintă creştere solidă nonscuamoasă/nu prezintă structură glandulară –prognostic intermediar;
G3 >50% din masa tumorală prezintă creştere solidă nonscuamoasă/nu prezintă structură glandulară –prognostic rezervat..

Punctul de plecare în dezvoltarea cancerului endometrial este reprezentat fie de o arie de dimensiuni reduse, asemeni unui polip endometrial, fie de o zonă multifocală difuză. Creşterea tumorală iniţială este exofitică şi cu tendinţă de expansiune, ceea ce determină friabilitate şi sângerări spontane chiar şi în stadiile iniţiale. În stadiile mai avansate ale bolii apar invazia miometrului şi creşterea tumorală spre cervix.

Invazia extrauterină prezintă patru căi de propagare:

calea directă prin extensie locală;
calea limfatică prin afectarea limfonodulilor pelvici, paraaortici şi mai rar, inghinali;
calea hematologică responsabilă de apariţia metastazelor pulmonare, osoase, hepatice şi cerebrale;
calea peritoneală (transtubară) ce determină implanturile intraperitoneale.

Diagnosticul clinic

Carcinomul endometrial este o afecţiune întâlnită cu predilecţie la femeia aflată în postmenopauză.

Simptomatologia clinică este în general săracă, caracterizându-se prin:

Hemoragie
- afectează aproximativ 90% dintre femei;
- de cele mai multe ori este singurul simptom, motiv pentru care orice scurgere sanguinolentă, chiar minimă şi intermitentă, în postmenopauză trebuie să tragă un semnal de alarmă;
- Presiune sau discomfort pelvin cauzate de creşterea în volum a uterului;
Durere (rareori) cu caracter colicativ, intermitent datorată eliminării conţinutului uterin sau în cazuri tardive datorată invaziei organelor vecine;
Leucoreea
- iniţial este seroasă, dar pe parcursul avansării bolii şi a asocierii hematometriei şi piometriei devine purulentă;
- un simptom clasic este leucoreea rozată cu aspect de „zeamă de carne”;
- pacientele vârstnice cu stenoză cervicală se pot prezenta cu leucoree purulentă, însoţită sau nu de hematometrie sau piometrie (semn de prognostic nefavorabil, fiind asociat cu stadiile avansate de boală);

Cazurile asimptomatice (<5%) sunt descoperite datorită unor imagini anormale în urma examinării ecografice sau computer-tomografice pentru alte afecţiuni sau datorită evidenţierii anomaliilor celulelor endometriale la testul Papanicolaou.

Examenul clinic genital se efectuează cu maximă atenţie, dar în cazurile incipiente nu aduce suficiente informaţii relevante:

examenul cu valve pune în evidenţă prezenţa sângelui sau a leucoreei la nivelul orificiului cervical extern;
tuşeul vaginal cu palpare bimanuală va evalua mărimea şi mobilitatea uterului, anexele, gradul de indurare al parametrelor şi al fundurilor de sac cu menţiunea că în stadiile iniţiale această examinare este de multe ori nesemnificativă deoarece uterul are volum normal, este mobilizabil, iar anexele şi parametrele sunt libere; în stadiile avansate, uterul creşte în volum, uneori la comprimare se elimină o scurgere sanguinolentă, iar în cazul invaziei acesta îşi pierde mobilitatea, iar parametrele devin indurate;
examinarea rectală bimanuală a anexelor, parametrelor şi fundurilor de sac vaginale evidenţiază eventualele extensii.

Diagnosticul paraclinic

Metoda de diagnostic paraclinic utilizată cu cea mai mare acurateţe este reprezentată de biopsia de endometru. Aceasta se poate efectua fie prin aspiraţie simplă cu sonda endouterină, fie prin dilatare cervicală şi chiuretaj biopsic şi evacuator al cavităţii uterine. În cazul suspectării unei patologii cervicale, este recomandată şi practicarea chiuretajului endocervical.
Testul Papanicolau are o importanţă redusă deoarece majoritatea pacientelor cu carcinom endometrial prezintă o citologie normală la efectuarea acestui test.
Histeroscopia permite vizualizarea cavităţii uterine şi evidenţierea leziunilor de la acest nivel, în special a polipilor endometriali, precum şi biopsia ţintită a acestora.
Ecografia cu sondă transvaginală
pune în evidenţă creşterea în grosime a endometrului (peste 5mm în cazul femeilor aflate în postmenopauză), colecţii lichidiene la nivelul cavităţii uterine şi modificări ale volumului, formei şi structurii ecografice ale pereţilor uterini;
ecografia cu sondă transvaginală poate fi simplă sau se poate asocia cu instilare de lichid, tehnică cunoscută drept sonohisterografie;
măsurarea ecografică a grosimii endometrului nu poate fi considerată un criteriu diagnostic în toate situaţiile deoarece există posibilitatea apariţiei cancerului endometrial şi pe endometru atrofic;

radiografia toracică pentru evaluarea unor eventuale metastaze pulmonare;

RMN utilă în determinarea gradului de invazie miometrială, a organelor învecinate şi a limfonodulilor afectaţi;
CA–125 seric, marker tumoral cunoscut al cancerului ovarian, dar care se dovedeşte a avea valori serice ridicate şi în cazul cancerului endometrial avansat sau metastazat.

Diagnostic diferenţial

Atrofia endometrială reprezintă cea mai frecventă cauză de sângerare în postmenopauză; în acest caz şi pereţii vaginali prezintă o atrofie marcată şi apar subţiri şi friabili, putând sângera la traumatisme mici;
Terapia de substituţie estrogenică în menopauză;
Hiperplazia endometrială în menopauză la paciente obeze sau cu tumori ovariene secretante;
Polipi endometriali;
Cancerul endocervical izolat sau concomitent cu un cancer endometrial;
Leiomioamele uterine trebuiesc luate în calcul la femeile aflate înaintea menopauzei;

Stadializarea chirurgicală a cancerului endometrial FIGO (1988)

Stadiul Ia G123 Leziunea este limitată la endometru;

Stadiul Ib G123 Leziunea invadează <½ din miometru;

Stadiul Ic G123 Leziunea invadează >½ din miometru;

Stadiul IIa G123 Leziunea se extinde până la glandele

endocervicale;

Stadiul IIb G123 Leziunea invadează stroma cervicală;

Stadiul IIIa G123 Leziunea cuprinde seroasa uterină, anexele,

iar în lichidul de lavaj peritoneal sau de

ascită pot exista celule canceroase;

Stadiul IIIb G123 Leziunea cuprinde vaginul;

Stadiul IIIc G123 Metastaze la nivelul limfonodulilor pelvici

şi/sau paraaortici;

Stadiul IVa G123 Leziunea invadează mucoasa vezicii urinare

şi/sau a intestinului gros;

Stadiul IVb Metastaze la distanţă, inclusiv metastazele

ganglionilor limfatici intraabdominali

şi/sau inghinali.

O importanţă deosebită în aprecierea prognosticului o are evaluarea limfonodulilor pelvici şi paraaortici a căror invazie, conform studiilor recente, este în strânsă legătură cu invazia miometrului şi histologia tumorală.

Atitudinea terapeutică

Tratamentul cancerului endometrial trebuie individualizat în funcţie de caracteristicile fiecărei paciente şi de stadializarea clinică. Deşi tratamentul de primă intenţie rămâne cel chirurgical, nu sunt lipsite de importanţă nici celelalte forme de tratament (radioterapia, chimioterapia şi tratamentul hormonal). Acestea reprezintă mai multe forme de terapie adjuvantă ce continuă tratamentul chirurgical pentru prevenirea recidivelor sau forme de tratament paleativ în cazurile depăşite chirurgical.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul de primă intenţie pentru majoritatea cazurilor de carcinom endometrial este tratamentul chirurgical(3/4 din femei se prezinta la medic in stadiul 1 si histerectomia simpla este suficienta) ce permite şi stadializarea chirurgicală dacă intervenţia operatorie este radicală.

Astfel, se recomandă explorarea oncologică a cavităţii peritoneale, prelevarea de lichid peritoneal, practicarea histerectomiei totale cu anexectomie bilaterală, biopsia tuturor focarelor suspecte şi limfadenectomia pelvică şi para-aortică.

De asemenea, se practică deschiderea uterului în sala de operaţii pentru evaluarea volumului tumoral, a invaziei miometrului şi a extensiei cervicale, date importante în decizia de practicare a limfadenectomiei pelvice şi para-aortice.

În cazul carcinoamelor endometriale bine diferenţiate (adenocarcinomul endometrioid) surprinse în stadiul I, unii ginecologi optează pentru practicarea unei histerectomii totale cu anexectomie bilaterală fără efectuarea limfadenectomiei pelvice şi para-aortice. Aceştia se bazează pe unele studii ce susţin că o intervenţie radicală nu îmbunătăţeşte rata de supravieţuire a acestor paciente, dar în schimb creşte morbiditatea postoperatorie.

Totuşi, există studii recente ce susţin practicarea limfadenectomiei bilaterale pelvice şi para-aortice în toate cazurile de carcinoame endometriale atât ca metodă de diagnostic, cât şi ca metodă curativă.

În ultima perioadă, chirurgia endoscopică a luat o amploare deosebită permiţând efectuarea histerectomiei totale cu anexectomie bilaterală prin abord laparoscopic asistat vaginal. Deşi studiile efectuate până în prezent prezintă avantajele abordului laparoscopic (scăderea morbidităţii perioperatorii şi a zilelor de spitalizare, iar recurenţele şi speranţa de viaţă sunt asemănătoare chirurgiei clasice), nu există suficiente informaţii privind apariţia metastazelor la nivelul inciziilor abdominale, a supravieţuirii pe termen lung şi a recurenţelor pe bontul vaginal..

Radioterapia

Radioterapia reprezintă, în general, o metodă adjuvantă de tratament ce continuă tratamentul chirurgical. Ca terapie de primă intenţie, radioterapia este utilizată doar pentru cazurile depăşite chirurgical sau cu contraindicaţie operatorie absolută, iar studiile efectuate au demonstrat eficienţa acestei metode. Se foloseşte radioterapia cavitară intrauterină, la care se asociază radioterapia externă mai ales pentru cazurile cu diseminare pelvică extrauterină.

Principii terapeutice postoperatorii

Din punct de vedere al riscului de recidivă, pacientele sunt împărţite în trei categorii separate:

Risc scăzut

Risc moderat
Risc crescut

Pacientele cuprinse în grupul cu risc scăzut nu necesită terapie adjuvantă cu excepţia celor ce prezintă leziune de gradul 3, iar pacientele cuprinse în grupul cu risc moderat beneficiază de radioterapie atât externă cât şi cavitară intrauterină.

Pacientele cuprinse în grupul cu risc crescut sunt însă cele ce vor beneficia de toate formele terapiei adjuvante: radioterapie şi chimioterapie. În timp ce unii ginecologi oncologi recomandă doar brahiterapia vaginală, alţii preferă radioterapia complexă a întregului pelvis mai ales în cazurile cu extindere extrauterină.

Discuţii aprinse se poartă asupra înlocuirii radioterapiei cu chimioterapia sistemică, mai ales în cazurile cu diseminare extrauterină. Studii recente au demonstrat superioritatea chimioterapiei cu doxorubicină şi cisplatin comparativ cu radioterapia întregului pelvis administrate unor paciente cu stadializare înaltă: stadiul III şi stadiul IV. Mai mult, tratamentul chimioterapic standard actual cuprinde alături de cisplatin şi doxorubicină, administrarea unui nou agent: paclitaxel.

Totuşi, pentru a creşte eficacitatea, se recomandă administrarea tratamentului chimioterapic alături de radioterapie femeilor care pot să tolereze un tratament atât de agresiv.

O altă alternativă controversată a terapiei adjuvante o reprezintă terapia hormonală cu substanţe progesteronice ce determină diferenţiere şi atrofie endometrială.

Prognosticul

Prognosticul cancerului endometrial depinde în primul rând de stadiul afecţiunii, dar şi de un număr de factori individuali:

Vârsta: se consideră că femeile tinere ce dezvoltă cancer endometrial prezintă un prognostic mai bun comparativ cu femeile înaintate în vârstă. De asemenea, riscul de recurenţă este mai mic pentru femeile tinere.
Tipul histologic: adenocarcinomul endometrioid cu toate variantele sale prezintă prognostic favorabil, în timp ce celelalte tipuri de carcinom endometrial se asociază cu un risc crescut de recurenţă şi diseminare, precum şi cu un prognostic nefavorabil.
Gradul histologic: leziunile cu un grad ridicat de anaplazie se asociază cu invazie miometrială profundă, extensie cervicală, metastaze limfatice şi recurenţe ale bolii.
Invazia miometrială: invazia profundă a miometrului este în strânsă legătură cu diseminarea extrauterină a leziunii, cu recidiva şi cu scăderea supravieţuirii la 5 ani. Indicatorul cu cea mai mare sensibilitate este reprezentat de distanţa dintre joncţiunea tumoră-miometru şi seroasa uterină care dacă este sub 5mm se asociază cu un prognostic nefavorabil.
Metastaze limfonodulare: extinderea leziunii la nivelul limfonodulilor este considerat a fi cel mai important factor de prognostic. Astfel, afectarea limfonodulilor, mai ales a celor para-aortici, scade semnificativ supravieţuirea şi creşte riscul recidivelor.

Alţi factori de prognostic sunt citologia peritoneală, mărimea tumorii, numărul receptorilor pentru estrogeni, respectiv progesteron de la nivelul tumorii, afectarea cervicală şi a anexelor.

În ceea ce privesc recurenţele, majoritatea acestora apar în decursul a doi ani şi pot afecta aproximativ 25% dintre pacientele tratate pentru carcinom endometrial incipient. Recidivele se dezvoltă în principal la nivelul pelvisului, cel mai frecvent afectând bontul vaginal. Acestea se asociază cu sângerări vaginale, durere şi pierderi ponderale. Metastazele extrapelvice sunt cel mai frecvent localizate pulmonar, abdominal, hepatic, cerebral, osos şi la nivelul sistemului limfonodular.

SARCOMUL UTERIN

Definiţie: sarcomul uterin este o tumoră malignă rară, cu origine mezodermală şi cu agresivitate biologică extrem de mare.

Incidenţa: este în general redusă, reprezentând aproximativ 5% din tumorile maligne uterine; incidenţa apariţiei este mai crescută la rasa neagră faţă de pacientele caucaziene sau asiatice.

Riscul dezvoltării acestui tip de cancer uterin creşte de aproximativ 6 ori după iradierea externă a pelvisului în scop terapeutic şi se menţine crescut 10-20 de ani.

De asemenea un risc crescut pentru apariţia sarcomului uterin îl reprezintă: menarha precoce şi menopauza tardivă, nuliparitatea.

Sarcoamele uterine diferă de tumorile maligne uterine din punct de vedere al diagnosticului, evolutivităţii clinice, diseminării şi implicit al tratamentului.

Clasificare:

Variantele histologice cele mai frecvente ale sarcomului uterin sunt:

sarcomul endometrial stromal (15%);
leiomiosarcomul (40%);
tumora malignă mülleriană mixtă (40%).

Clasificarea histopatologică a sarcoamelor uterine

Leiomiosarcoamele reprezintă 40% din sarcoamele uterine. Vârsta medie a pacientelor diagnosticate cu leiomiosarcom variază între 43-53 de ani (pacientele în premenopauză au un prognostic mai bun). Incidenţa nu este influenţată de paritate şi este mai crescută la femeile afro-americane (la acestea are un prognostic mai nefavorabil);4-8 % din cazuri apar ca urmare a iradierii pelvine, iar 0,2-0,8% din cazuri se consideră că provin din degenerarea sarcomatoasă a unui leiomiom uterin.

Sunt descrise 5 tipuri histologice de leiomiosarcom:

Leiomiomatoza intravenoasă se caracterizează prin dezvoltarea benignă din punct de vedere histologic a fibrelor musculare netede în venele ligamentelor largi, venele uterine şi iliace sub posibila stimulare estrogenică. Are un prognostic favorabil, dar pot apărea recidive locale tardive şi decese datorită extensiei la nivelul venei cave inferioare sau metastazelor cardiace.
Leiomiomul benign metastazant este rar; o tumoră benignă a musculaturii netede uterine prezintă un comportament malign, metastazând benign la nivelul plămânilor sau a ganglionilor limfatici. Sunt tumori stimulate de către estrogeni.
Leiomioblastoamele sunt tumori ale fibrelor musculare netede şi sunt reprezentate de leiomioamele epiteloide, cu celule clare şi proliferări tumorale plexiforme. Sunt caracterizate de predominenţa celulelor rotunde. Sunt leiomiosarcoame cu grad mic şi prognostic favorabil.
Leiomiomatoza peritoneală diseminată este rară şi este caracterizată de diseminarea pe suprafaţa peritoneului a nodulilor benigni de ţesut muscular neted. Cele mai multe din cazuri apar la femeile tinere, între 30-40 de ani gravide sau cu o sarcină în antecedentele imediate, sau care au folosit timp îndelungat contraceptive orale combinate. Evoluţia clinică a acestor cazuri este favorabilă.
Leiomiosarcomul mixoid are o agresivitate biologică crescută şi un prognostic nefavorabil. Sunt tumori cu o rată mitotică scăzută şi prezintă ţesut mixomatos intracelular abundent, deci nu vor răspunde la chimio sau radioterapie.

Sarcomul endometrial stromal reprezintă aproximativ 15% din totalul sarcoamelor uterine. Incidenţa maximă de apariţie este între 45-50 de ani. Nu există nicio asociere cu paritatea, bolile asociate sau iradierea pelvină anterioară. Din punct de vedere microscopic celulele sunt asemănătoare stromei endometriale, cu grad variabil de mitoze şi atipii celulare, în funcţie de care se împarte în:

Nodul endometrial stromal fără potenţial malign; aceste tumori sunt considerate benigne deoarece nu există recidive sau decese datorate procesului tumoral după intervenţia chirurgicală.
Sarcom stromal cu mioză endolimfatică cu potenţial malign scăzut sau intermediar se comportă adesea agresiv din punct de vedere histologic, dar recidivele apar tardiv, iar recidivele locale sunt mai frecvente decât cele la distanţă.
Sarcom stromal cu potenţial malign înalt are o evoluţie mai agresivă şi un prognostic mult mai nefast ca cel cu potenţial malign scăzut.

Tumorile mülleriene maligne mixte reprezintă 40% dintre sarcoamele uterine. Incidenţa maximă o întâlnim la pacientele în decada a şasea, la obeze, hipertensive şi în 7-37% din cazurile postiradiere pelvină.

Din punct de vedere histologic reprezintă un amestec de elemente sarcomatoase şi carcinomatoase şi derivă cel mai probabil din celulele stromale endometriale pluripotente. Singurul factor care influenţează prognosticul este extensia tumorii în momentul tratamentului.

Adenosarcomul reprezintă o variantă rar întâlnită. Este formată dintr-un amestec de glande neoplazice cu aspect benign şi stromă sarcomatoasă. De cele mai multe ori sunt tumori bine circumscrise, cu invazie miometrială limitată.

Diagnosticul clinic şi paraclinic al sarcoamelor

uterine

Diagnosticul clinic

Metroragia reprezintă cel mai frecvent simptom al sarcoamelor uterine. În aproximativ 80% din cazurile de leiomiosarcom şi tumori mezodermale mixte apar sângerări uterine anormale asociate cu o tumoră pelvină sau abdomino-pelvină cu creştere rapidă.

Alte simptome precum durerile abdominale, senzaţia de presiune sau disconfort abdominal, tulburările urinare, durerile lombare, scăderea în greutate apar mai rar.

Există cazuri asimptomatice, precum şi cazuri a căror primă manifestare a fost tusea însoţită de expectoraţie sangvinolentă.

La examinarea clinică genitală se constată cel mai frecvent mărirea de volum a uterului care este mai mult sau mai puţin neregulat, cu consistenţă diminuată, cu indurarea parametrelor. La examenul cu valve se poate constata exteriorizarea unor mase polipoide prin orificiul cervical extern (în sarcomul stromal, tumorile mülleriene maligne mixte).

Diagnosticul paraclinic

Biopsia endometrială pune diagnosticul în aproximativ 30% din cazuri, când localizarea tumorii este submucoasă, în cazul sarcomului endometrial stromal, a tumorii mülleriene maligne mixte sau a adenosarcomului.

Ecografia nu poate decela degenerescenţa sarcomatoasă a leiomioamelor uterine, aspectul ecografic fiind aproape identic în forma benignă şi malignă.

Rezonanţa magnetică nucleară este indicată ori de câte ori se suspectează clinic existenţa unui sarcom uterin pentru aprecierea preoperatorie a extensiei tumorale.

Stadializarea sarcoamelor se bazează pe sistemul FIGO pentru stadializarea carcinomului endometrial.

Tratamentul

Recidivele apar în peste 50% din cazuri, chiar şi atunci când tumora este aparent localizată în momentul tratamentului. Cel puţin jumătate din recidive apar în afara pelvisului şi cele mai frecvente localizări sunt la nivelul abdomenului şi plămânului. Diseminarea la distanţă este factorul major care limitează şansele de vindecare ale sarcomului.

Tratamentul celor mai multe sarcoame aflate în stadiile I şi II este chirurgical (histerectomie cu anexectomie bilaterală) urmat de tratarea vaselor limfatice pelvine prin iradiere sau prin intervenţie chirurgicală. Chimioterapia se administrează în scopul reducerii incidenţei metastazelor la distanţă.

În stadiul III tratamentul este agresiv, fiind reprezentat de intervenţia chirurgicală, radio şi chimioterapie.

În stadiul IV este necesară chimioterapia combinată.

Tratamentul chirurgical

În stadiul precoce prima etapă indicată este cea a laparotomiei exploratorii. Momentul operator nu trebuie întârziat de utilizarea iniţială a chimio sau radioterapiei.

În momentul intervenţiei cavitatea peritoneală trebuie examinată cu atenţie (mai ales ganglionii pelvini şi paraaortici).

Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală reprezintă intervenţia chirurgicală de elecţie, cu excepţia pacientelor aflate în premenopauză, când se conservă anexele.

În funcţie de stadializarea postoperatorie şi de datele anatomopatologice se indică radio sau chimioterapia în scop adjuvant. Metastazele pulmonare solitare trebuiesc rezecate.

Radioterapia

Radioterapia adjuvantă pre sau postoperatorie este utilă în reducerea recidivelor pelviene, îmbunătăţind astfel rata de supravieţuire.

Radioterapia nu se indică în cazul leiomiosarcoamelor, acestea fiind radiorezistente.

Chimioterapia

Este indicată ca tratament adjuvant al bolii localizate sau ca tratament al metastazelor sarcoamelor uterine.

S-a constatat existenţa unui răspuns mai bun în cazul asocierii agenţilor chimioterapici: doxorubicina, vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatinul. Doxorubicina este cel mai activ agent chimioterapic atunci când este folosit în monoterapie.

Tratamentul hormonal cu produşi progesteronici

Este indicat de elecţie sarcoamelor endometriale cu grad mic, cele cu potenţial înalt de malignitate nerăspunzând la acest tratament. De asemenea este indicat în cazul leiomiomului benign metastazant şi în leiomatoza peritoneală diseminată.

Prognostic

În general prognosticul este nefavorabil din cauza potenţialului mare şi rapid de metastazare al sarcomului uterin. Este dependent de stadiul clinic, de penetraţia miometrului, de forma anatomopatologică şi de gradul de malignitate dat de intensitatea mitozelor.

Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentaţi de invazia ganglionară şi de citologia peritoneală pozitivă.

Cancerul vulvar, cancerul de col și de corp uterin

CANCERUL VULVAR

Etiologia

Melanomul vulvar

Adenoarcinomul glandei Bartholin

Stadializarea chirurgicală FIGO a cancerului vulvar