Histeroscopia

Obiective

Primul obiectiv al studiului a fost analiza influentei unor factori decisivi, cum sunt pierderile sanguine, timpul operator sau efectele adverse, asupra rezultatelor histerectomiei laparoscopice. Un al doilea obiectiv a fost acela, de a estima implicarea experientei chirurgicale in succesul acestui tip de interventie.

Este unanim acceptat ca in patologiile benigne, daca gold standard-ul, histerctomia pe cale vaginala, nu este posibil, histerectomia laparoscopica este preferata celei pe cale abdominala, tinand cont de pierderile sanguine, infectii ale plagii, spitalizare si perioada de recuperare. De asemenea, pacientele prefera acest tip de interventie din motive estetice si de recuperare.

Implementarea histerectomiei laparoscopice este insa lenta, in majoritatea tarilor procentul acestei interventii fiind de 6-16% din toate histerectomiile. Aceasta interventie este considerata in multe centre ca fiind o procedura laparoscopica avansata, care necesita un timp indelungat de pregatire. Studiile arata ca pregatirea este completa dupa un ciclu de 30 de interventii, bazandu-se in principal pe rata complicatiilor si pe timpul operator.

Datorita lipsei unor ghiduri complete pentru histerectomia laparoscopica, exista pareri impartite asupra factorilor de risc pentru aceasta interventie. Rezultatul operatiei ar putea fi influentat de greutatea uterului, indexul de masa corporala si de catre numarul interventiilor abdominale anterioare. In mod clar sun necesare mai multe dovezi pentru a formula factorii de risc care influenteaza rezultatul histerectomiilor laparoscopice. In acest studiu se incearca aprecierea acelor factori legati de pacient sau de operator, care ar influenta rezultatul chirurgical.

Materiale si metode

Toti medicii ginecologi din Olanda care practica histerectomii laparoscopice au fost rugati sa se inscrie in acest studiu si sa inregistreze toate interventiile de acest gen pentru o perioada de 12 luni consecutive. Inainte de inceputul studiului LapTop! toti participantii au primit chestionare scurte pentru a evalua anii de experienta in chirurgia laparoscopica in general si in histerectomia laparoscopica in special. A fost definit un set de caracteristici dependente de pacient si de procedura, de catre sase ginecologi cu experienta vasta in chirurgia laparoscopica.

In plus fata de data nasterii si indicatia pentru histerectomie laparoscopica, caracteristicile pacient-dependente au fost : IMC, varsta, clasificarea statusului fizic conform Societatii Americane de Anestezie, numarul interventiilor abdominale anterioare si greutatea uterina (masurata in grame in sala de operatie). Caracteristicile dependente de procedura includ pierderile de sange masurate in mililitri, timpul operator masurat in minute de la prima incizie pana la ultima sutura, complicatii si situatii in care a fost necesara conversia in laparotomie. Caracteristiile dependente de operator au inclus numarul histerectomiilor laparoscopice efectuate, inclusiv procedura care urma sa fie inregistrata. In plus operatorul a fost rugat sa specifice daca operatia a fost realizata de unul sau doi ginecologi. Daca au operat doi chirurgi, a fost inregistrata experienta chirurgului primar.

Studiul electronic a fost realizat in format PDF pentru a facilita inregistrarea in sala de operatii. Complicatiile au fost inregistrate dupa tipul acestora, severitate (daca a fost necesara o reinterventie sau nu) si momentul instalarii perioadei de 6 saptamani dupa externare (sfarsitul perioadei teoretice de inregistrare a complicatiilor). Conversia in laparotomie a fost definita ca o trecere la o procedura deschisa dupa un inceput laparoscopic.

Pierderile sanguine, timpul operator si complicatiile au fost considerati factori decisivi in rezultatele favorabile ale histerectomiilor laparoscopice, iar aceste rezultate au fost corelate cu experienta chirurgului si corectate cu greutatea uterului, IMC, varsta, clasificarea Societatii Americane de Anestezie, operatii abdominale anterioare, tipul histerectomiei laparoscopice (histerectomie vaginala asistata laparoscopic, histerectomie laparoscopica subtotala, histerectomie laparoscopica totala) si cu numarul chirurgilor care au efectuat operatia.

Pentru analiza statistica a fost folosit programul SPSS 17.0 si R 2.10.1. Diferentele intre grupuri au fost analizate cu testul chi patrat pentru proportii si testul t student sau folosind analiza de varianta pentru variabile continue. S-au calculat deviatiile standard si odds ratio (OR). S-au folosit intervale de confidenta (CI 95%) iar valoarea P<0.05 a fost considerata statistic semnificativa.

Cele doua valori numerice rezultate (pierderi sanguine si timp operator) au fost dihotomizate de o valoare prag pentru a diferentia interventiile cu succes de cele fara succes. Pentru timpul operator si pierderile sanguine s-a decis sa se aleaga valoarea prag media rotunjita observata. Al treilea factor, complicatiile, este reprezentat binar. In final, toti cei trei facotori sunt reprezentati binar : succes sau esec.

S-a utilizat regresia logistica pentru a estima influenta diferitelor caracteristici pacient-dependente asupra rezultatului. Au dost incluse ca si co-variabile : IMC, varsta, clasificarea Societatii Americane de Anestezie, operatii abdominale anterioare, greutatea uterului, tehnica de histerectomie laparoscopica aplicata (histerectomie vaginala asistata laparoscopic, histerectomie laparoscopica subtotala, histerectomie laparoscopica totala) si daca operatia a fost realizata de unul sau doi chirurgi.

Rezultate

Rata de responsivitate a studiului pe o perioada de 1 an a fost de 75% (79 din 106 ginecologi din Olanda care practica histerectomii laparoscopice au inregistrat fiecare interventie pe o perioada de un an).

29% dintre ginecologii participanti au efectuat 10 sau mai putine histerectomii laparoscopice la inceputul studiului iar 50% au efectuat 30 sau mai putine astfel de interventii la momentul includerii. Media histerectomiilor laparoscopice efectuate inaintea studiului a fost de 28. In timpul studiului media interventiilor realizate a fost de 14,9 pe an, 43% dintre participanti au efectuat 10 sau mai putine histerectomii in timpul studiului, 34% au efectuat intre 10 si 20 de histerectomii si 23% au efectuat mai mult de 20 de interventii pe an.

Analiza finala a inclus 1534 histerectomii laparoscopice. Caracteristicile dependente de procedura si de pacient, impreuna cu complicatiile si conversiile in laparotomii pentru fiecare tip de histerectomie laparoscopica sunt descrise in tabelul 1. Timpul operator mediu a fost 116 minute, media pierderilor sanguine a fost 185 ml iar rata complicatiilor a fost de 7,6%. Caracteristicile dependente de pacient si de procedura au variat semnificativ intre cele 3 tipuri de histerectomii laparoscopice. Histerectomia laparoscopica subtotala a fost asociata cu media cea mai mica a timpului operator si cu media cea mai mare a greutatii uterine. Pierderile sanguine au fost cele mai crescute in histerectomiile vaginale asistate laparoscopic comparativ cu celelalte tipuri (P=0.002). Pacientele din grupul histerectomiilor laparoscopice subtotale au fost mai tinere, cu rata mai mica de obezitate si au avut un punctaj mai mic in clasificarea Societatii Americane de Anestezie (P<0.001, 0.009 resp 0.007). Efectele adverse nu au diferit semnificativ intre grupuri (rata de 7,6%). Pierderile sanguine mai mari de 1 l au fost observate mai frecvent in histerectomiile vaginale asistate laparoscopic decat in cele subtotale si totale (OR 2,46), in timp ce leziunile vezicii urinare au fost observate exclusiv in grupul histerectomiilor laparoscopice totale.

Total (N=1534) HT vaginale asistate laparoscopic (n=183, 12%) HT laparoscopice subtotale (n=391, 25%) HT laparoscopice totale (n=960, 63%) P
Caracteristici ale procedurii
Timp operator (min) 116 114 112 118 0,021
Pierderi sg (ml) 185 238 195 170 0,002
Greutate uterina (g) 227 165 280 217 <0,001
Caracteristici ale pacientei
Varsta (ani) 47,8 47,1 45,9 48,8 <0,001
IMC (kg/m2) 27,2 27,3 26,5 27,5 0,009
0 operatii abd anterioare 24,6 30,1 26,6 22,8 0,066
Clasif SAA 66,9 63,9 73,4 55,9 0,007
Indicatii principale
Sangerare uterina disfunctionala 50 62 55 45
Fibrom uterin 27 14 40 25
(Pre)malignitati 15 14 0,5 22
Dureri pelvine 2 1,5 1,5 2,5
Interventii complicate 116 19 22 75 0,119
Necesita reinterventie 23 5 3 15 0,189
Top 5 complicatii
Leziuni 31 5 2 23 0,142
     Vezica

urinara

13 13 0,020
     Ureter 7 2 4 0,366
     Vase 3 2 1 0,224
       Intestin 8 1 2 5 0,999
Pierderi sg >1 l 43 10 11 22 0,033
Infectii 12 1 1 10 0,480
Dehiscenta plagii 15 2 3 10 0,688
Erori tehnice 6 1 2 3 0,815
Conversie in laparotomie 71 12 13 46 0,221
Proportie imputabile complicatiilor 31 42 54 22 0,178

Tabel 1. Caracteristici dependente de pacient si de procedura pentru fiecare tip de HT laparoscopica

Tabelele 2, 3 si 4 prezinta toate caracteristicile dependente de pacient si de procedura (IMC, varsta, clasificarea conform Societatii Americane de Anestezie, operatii abdominale anterioare, greutatea uterului, tipul de histerectomie laparoscopica practicata si prezenta a unuia sau a doi chirurgi la interventie), identificand influenta fiecarei variabile asupra succesului interventiei si subliniind importanta pierderilor sanguine sub 200 ml, a timpului operator sub 120 minute si a lipsei complicatiilor. Variabilele care au scazut rata unei pierderi sanguine sub medie (sub 200 ml) au fost un uter cu greutate mai mare (OR 0,70), un IMC crescut (OR 0,77) si histerectomia vaginala asistata laparoscopic in locul celei totale (OR 0,46). Variabilele care au scazu sansa unui timp operator mai mic decat media au fost un uter cu greutate mai mare (OR 0,66) si histerectomia laparoscopica efectuata de doi chirurgi in loc de unul (OR 0,55). Variabilele care au scazut rata unei proceduri fara complicatii au fost uterul cu greutate crescuta (OR 0,84) si operatii abdominale anterioare (OR 0,55).

Odds Ratio P
Caracteristici ale procedurii
HT vaginala asistata laparoscopic (vs HT laparoscopica totala) 0,46 0,001
HT laparoscopica subtotala (vs HT laparoscopica totala) 1,04 0,810
2 chirurgi (vs 1) 1,21 0,413
Caracteristici ale pacientei
Varsta (cresteri/an) 1,00 0,599
Greutate uterina (crestere/100g) 0,7 <0,001
IMC (crestere/1 kg/m2) 0,77 <0,001
ASA 2 (vs ASA 1) 0,84 0,291
ASA 3 (vs ASA 1) 0,52 0,156
Nr operatiilor abd anterioare
1 (vs zero) 0,93 0,616
2 (vs zero) 0,80 0,345
3 sau mai multe (vs zero) 0,75 0,424

Tabel 2. Influenta fiecarei variabile in succesul chirurgical pentru pierderi sanguine sub 200 ml

Odds Ratio P
Caracteristici ale procedurii
HT vaginala asistata laparoscopic (vs HT laparoscopica totala) 0,81 0,483
HT laparoscopica subtotala (vs HT laparoscopica totala) 1,58 0,032
2 chirurgi (vs 1) 0,55 0,045
Caracteristici ale pacientei
Varsta (cresteri/an) 0,99 0,201
Greutate uterina (crestere/100g) 0,66 <0,001
IMC (crestere/1 kg/m2) 0,92 0,242
ASA 2 (vs ASA 1) 0,95 0,792
ASA 3 (vs ASA 1) 0,40 0,078
Nr operatiilor abd anterioare
1 (vs zero) 0,90 0,538
2 (vs zero) 0,94 0,798
3 sau mai multe (vs zero) 0,55 0,122

Tabel 3. Influenta fiecarei varibile asupra succesului chirurgical pentru timp operator mai mic de 120 minute

Odds Ratio P
Caracteristici ale procedurii
HT vaginala asistata laparoscopic (vs HT laparoscopica totala) 0,88 0,705
HT laparoscopica subtotala (vs HT laparoscopica totala) 1,67 0,089
2 chirurgi (vs 1) 1,08 0,820
Caracteristici ale pacientei
Varsta (cresteri/an) 1,00 0,772
Greutate uterina (crestere/100g) 0,84 <0,001
IMC (crestere/1 kg/m2) 1,08 0,522
ASA 2 (vs ASA 1) 0,97 0,911
ASA 3 (vs ASA 1) 0,31 0,092
Nr operatiilor abd anterioare
1 (vs zero) 0,55 0,020
2 (vs zero) 1,21 0,704
3 sau mai multe (vs zero) 0,30 0,017

Tabel 4. Influenta fiecarei variabile asupra succesului chirurgical in cazul lipsei complicatiilor

Analizand influenta experientei chirurgicale (numarul histerectomiilor laparoscopice efectuate anterior) asupra unei interventii reusite (pierderi sanguine sub 200 ml, timp operator sub 120 minute, fara complicatii), s-au gasit valorile P=0,048 pentru pierderile sanguine, P=0,036 pentru complicatii si P=0,2 (statistic nesemnificativ) pentru timpul operator. In plus, volumul chirurgical (numarul histerectomiilor laparoscopice efectuate per chirurg in timpul perioadei de studiu) nu a prezis semnificativ succesul interventiilor. Valorile P au fost P=0,2 pentru pierderile sanguine sub 200 ml, P=0,85 pentru timp operator sub 120 minute si P=0,49 pentru complicatii.

S-a observat ca unii chirurgi au o mai buna indemanare decat altii; acest lucru a fost definit ca factor de abilitate chirurgicala. Pentru doi chirurgi alesi la intamplare a fost calculat un OR=1,67 pentru pierderi sanguine sub 200 ml, OR=3,60 pentru timpul operator si OR=1,00 pentru complicatii (nu au fost detectate diferente semnificative ale factorului de abilitate chirurgicala in ceea ce priveste complicatiile).

Dupa ajustarea tuturor variabilelor, probabilitatea unei interventii cu succes a crescut pana la 125 de operatii.

Discutii

Aceasta analiza multivariata prospectiva arata ca experienta chirurgicala este un factor predictiv pentru succesul unei histerectomii laparoscopice, mai ales cu privire la pierderile sanguine si rata complicatiilor. In mod surprinzator insa, succesul nu depinde de volumul chirurgical (numarul procedurilor efectuate pe perioada studiului).

Factori de risc precum greutatea crescuta a uterului, IMC crescut si efectuarea unei histerectomii vaginale asistate laparoscopic (in locul histerectomiei laparoscopice subtotale sau totale) au crescut rata pierderilor de sange. Efectuarea operatiei cu doi chirurgi pare sa prelungeasca timpul operator iar riscul complicatiilor este mai mare in caz de operatii abdominale in antecedente.

Studiul prezent arata o imbunatatire semnificativa a succesului interventiei, mai ales din punct de vedere a pierderilor sanguine si a complicatiilor, chiar si dupa cele 30 de interventii considerate necesare pentru a atinge competenta necesara. S-a identificat o imbunatatire semnificativa pana la numarul de 125 de interventii efectuate din punctul de vedere al pierderilor sanguine sub 200 ml. Mai mult, s-a observat un factor de abilitate chirurgicala independent de experienta, de aceea competenta in histerectomia laparoscopica nu ar trebui sa se bazeze doar pe numarul procedurilor realizate anterior de catre chirurg.

Pe de alta parte, exerienta influenteaza semnificativ rezultatul in ceea ce priveste pierderile sanguine si rata complicatiilor si nesemnificativ durata operatorie, aceste rezultate fiind diferite fata de cele ale altor studii. Comparativ cu alte studii, si media pierderilor sanguine observata a fost mai mare. O explicatie ar fi faptul ca alte studii se bazeaza pe observatii dintr-un singur centru sau ale unui singur operator. Aceste rezultate reflecta o estimare a pierderii sanguine bazata pe populatie.

In pofida corectiei pentru factorii de risc, tipul de histerectomie laparoscopica efectuat si efectuarea acestei interventii de catre unul sau doi operatori, in acest studiu factorul de abilitate chirurgicala influenteaza succesul interventiei prin pierderile sanguine (OR 1,67) si prin timpul operator (OR 3,6).
Concluzia principala a studiului este estimarea curbelor de invatare individuale prin compararea rezultatelor si ale complicatiilor individuale cu o cohorta nationala sau chiar internationala. Se pune astfel accentul pe acele abilitati chirurgicale care vor garanta o interventie sigura pentru pacienta supusa histerectomiei laparoscopice.

Write a comment:

*

Your email address will not be published.

© 2018 - Toate drepturile rezervate. Dr. Olaru

Contact:    0756 200 002  office@dr-olaru.ro